年护士资格考试重要考点：医疗与护理文件的规范书写
.医疗与护理文件书写
在书写医疗与护理文件时，必须严格遵循标准，不得随意涂改、剪贴，或滥用简化字。若发现错误，应在原错误文字上划双横线，并在其附近工整地书写正确文字，同时签署全名以示负责。
.护理文件的书写规范
在书写体温单时，应确保每一个数据都准确无误，并与医疗记录保持一致。同时，要注意字迹的清晰，以便于后续的查阅和分析。
在记录体温单时，需遵循以下要点：
对于40℃～42℃之间的范围，应竖写入院、手术、转科、出院以及死亡的时间，确保信息的准确录入。
同时，还需注意体温、脉搏、呼吸和血压的绘制及详细记录，以保证医疗数据的完整性和准确性。
体温：在体温单上，口腔温度以蓝“●”符号表示，腋下温度则以蓝“×”符号表示，而直肠温度则以蓝“○”符号表示。若在物理或药物降温后的30分钟内所测得的温度，应绘制在降温前的同一纵格内，并使用红圈表示，同时以红虚线与降温前的温度相连结。此外，下次的体温符号需与降温前的体温符号以蓝线相连。
脉搏：在体温单上，脉搏以红“●”符号表示，而心率则以红“〇”符号表示。
呼吸：呼吸情况需在专门的呼吸栏内进行填写。
血压：血压情况需以分数式记录在专门的血压栏内。
此外，当体温低于35℃时，需要在体温单上的相应位置填写入量、大便、尿量、呕吐量以及体重等信息。对于大便次数的记录，需每24小时填写前一日的大便次数。具体记录方法如下：若当日无大便解出，则记为“0”；若灌肠后解出大便，则以“E”符号加分数形式表示，如灌肠后解出3次大便则记为3/E；若自行排便1次且灌肠后排便两次，则记为12/E；若灌肠后无大便解出，则记为0/E；若大便失禁，则记为“”。在体温单上，所有的体温数据均以蓝色表示，同时还有“夜（腋）叉”和“钢（肛）圈”等特殊标记。
白班期间使用蓝色钢笔进行记录，而夜班则需换用红色钢笔。
24小时出入液量统计：每日的出入液量需在次日早晨进行总结，并详细填写在体温单的相应栏目内。
抢救时间详细记录：在抢救过程中，需要记录患者到达时间、医生到达时间、各项抢救措施的具体落实时间，以及病情变化的关键时间点。
.病室与交班报告书写顺序
在书写病室报告或交班报告时，应按照一定的顺序进行，即先写出院患者的情况，接着转出患者，然后是死亡患者，之后是新入院患者，再转入患者，接下来是手术、分娩的情况，最后是病危和病重患者的详细信息。在书写过程中，需确保各项信息按照床号顺序进行排列。
.医嘱单处理
医嘱单是医生下达医嘱的重要记录，必须得到妥善处理。在处理医嘱单时，应确保医嘱内容准确无误，及时执行，并定期进行核对与整理，以保持医嘱的连贯性和完整性。同时，医嘱单的保存也是必不可少的环节，以确保患者治疗的可追溯性和医疗安全的可控性。
医嘱可分为长期医嘱、临时医嘱以及备用医嘱（包括长期和临时两种类型）。
在处理医嘱时，应遵循一定的原则，包括先处理紧急医嘱，再处理非紧急医嘱；先处理临时医嘱，后处理长期医嘱；同时，确保医嘱得到及时执行，并在执行后由执行者签署全名。此外，还应注意医嘱的处理方法，以确保医嘱能够准确、及时地得到执行。
对于临时备用医嘱，医生会直接在临时医嘱单上进行书写。执行完毕后，需注明执行时间并签署全名，若医嘱过期未执行，则自动失效，护士需在医嘱后用红笔注明“未用”两字。
在处理医嘱时，务必保持认真、及时和准确的态度，字迹要清晰，避免随意涂改。
医嘱需经医生签名后方能生效，一般情况下不执行口头医嘱。若在抢救过程中遇到口头医嘱，护士需向医生复述并确认无误后方可执行。抢救结束后，医生应在6小时内及时补写医嘱与处方。同时，急救药品的空安瓿需经两人查对并记录后再丢弃，输液瓶、输血袋等用后应统一放置以便查对。
执行医嘱时，不应机械地照搬，如有疑问，必须先核对清楚再执行。若发现医嘱有误，护理人员有权拒绝执行，并应与医生核实，请医生进行修改。若医生拒绝修改，可向上级报告。
