几天前，一位高龄老年女性因突然昏迷，被急诊接入我院。中度发热，双侧瞳孔3mm对光反射迟钝，自主呼吸频率正常吸气幅度偏深，吸呼比呼吸时间略延长。双肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，监护提示血氧饱和度正常。腹软、略膨隆，肠鸣音弱，未触及包块，中腹部叩诊呈鼓音。下腹部腹腔镜手术伤口已愈合（四个月前曾经行腹腔镜下子宫癌次全切除术）。四肢肌力查体不配合，肌张力正常。患者营养状态良好，全身无水肿。
接入患者后，立即给予输液，吸氧等治疗，完善相关化验检查，并询问病史。家属诉说:患者四个月前术后进食一直良好，因高龄、患有脑萎缩，故偏食，进食甜食较多。无糖尿病，无高血压病史。近3天来，进水较少，喂不进去。但是喜欢吃蛋糕、甜点，1天来尿少，虽没有刻意测量尿量，但感觉入厕频率明显减少。然后患者渐渐胡言乱语，睡觉较多，很难醒就赶紧打了。实验室检查结果出来了，心电图提示广泛心前壁有小q波，白细胞1万4千，心肌酶、心肌坏死标记物略偏高，肌酸激酶多大幅度升高。凝血、肝肾功能全正常。
是脑梗？脑出血？急性心梗？感染性休克？糖尿病痛症酸中*？癫痫发作？低血糖昏迷？还是肿瘤复发转移？
病人四个月前曾行子宫癌次全切，术后病理提示恶性表现，恶性肿瘤可以术后广泛转移，出现肿瘤引起脑卒中。昏迷可以解释。
脑出血，患者老年女性，血管弹性下降，脆性增加，即使没有高血压病史，但可以因为情绪变化影响血压，导致突发脑血管破裂引起脑出血，进而昏迷，或者仅是少量蛛网膜下腔出血，也可以引起意识改变。若是脑出血，昏迷可以解释。
患者偏爱甜食，高龄，代谢下降，可以出现餐后高血糖，高血糖引起高渗脱水，再加上患者不喜欢饮水，更有引起高渗昏迷的可能。
患者白细胞高，血压偏低，感染性休克铁定跑不了，诊断它（感染性休克）一定没错。
有谁见到患者呼吸频率快了？有谁看到一过性血氧饱和度低了？癫痫的局灶性发作，也不能放过！
急性心梗更不用说了，患者年龄、低血压、心电图广泛前壁q波、心肌酶、心肌坏死标记物、肌酸激酶都升高。想说不是它使的坏都困难。
谁都是对的，关键从哪里着手？首先，基础的生命支持要给上，患者一切都不能排除，那就让患者静养，降低消耗，降低代谢，给以营养支持，抗感染治疗，限制补液保护心脏功能。同时心电监测并及时记录患者液体出入量。
既往有盆腔恶性肿瘤病史，那么根据我们刚才怀疑的那些，相应部位的CT检查就非常必要。
患者是否有肿瘤术后的转移，这样我们就可以解释为什么患者是现在这样了。可是，让我们难过的是CT报告没有发现从头到骶尾区的肿瘤，更不要提转移灶了。这么一份结果使我们的诊断陷入一个尴尬的境地。究竟是什么导致了患者现在的状态？
病人经过基础治疗，血压稳定，心率稳定，呼吸稳定，意识较前好转，可是管床大夫仍然不能笃定病就这样治好了，因为病人还有持续反复的低热。是抗生素升级，还是原有抗生素继续用下去？引起发烧的原因是什么？是肿瘤么？它在哪里？
我们都知道，恶性肿瘤晚期患者可以出现低热的。有一个这样的诊断，它简直就像一把万能钥匙，打开所有的锁。但是从内心深处发出的呼喊告诉自己，医院的大大夫，任何事物都有原因，即使它隐藏的再深，只要我们发现蛛丝马迹就一定要追查下去，我们的执着是对患者的负责。
左侧是患者的全腹CT，右边是一个没做过手术健康人的腹部CT。经过仔细对比，发现不一样。
腹部气体比右边的多很多
腹腔肠管有许多液气平面，说明肠子不通、堵了
肠管粗，肠管里的东西多，肠管积气，还是不通
肠管里好多气，星点状或叫网格状是食物残渣或叫粪便
肠管里好多气，也就是屁放不出，食物残渣就是便比别人多
肠管里大量积气，扩张，憋的了
肠管里的屎密度很高，实心的，应该很干很干，拉不出来
虽然不能肯定，但是患者肠道不通畅，大量肠道积气是存在的。诊断肠梗阻可以解释这些症状：如蛋糕、甜点之类，其中碳水化合物被吸收后，食物残渣细小，形成的大便不松软、紧实、不蠕动，容易形成肠梗阻。肠梗阻引起肠管积气，肠管扩张，导致食欲下降，肠管继续扩张可以导致腹痛，肠管内大量细菌本应该分解食物促进消化，经肠道蠕动后随粪便排出体外。一旦发生梗阻，细菌释放的*素入血，可形成菌血症，败血症，引起血液感染导致低血压休克。粪便里含有大量胺类物质，可使血胺增高引起昏迷。低血压一样引起昏迷。低血压再引起全身脏器灌注不足，引起脏器损伤如心梗，肾功能不全，少尿。*素入血可引起发热，肌酸激酶增高。
我们是白衣天使，救死扶伤是我们的重任，既然发现问题，就要去积极解决问题，拯救患者。解决肠梗阻！
一次灌肠，拉出羊屎蛋一样的粪便。两次灌肠，又有一些硬粪块排了出来……..
过了3天患者自行排便一日最多拉四次软便。可是管床大夫依然微笑不起来，患者每日低烧37.5度。站在阳台上深吸了一口气，决定还是查一个PET来证实一下自己最不愿意做的决定。
周一，深秋的太阳从云雾中徐徐升起，天依然很冷。管床大夫刚进医生办公室就被家属激动的拦住了，说道：不做了，不做PET了。经过周末患者又排了几次大便后，精神好了、食欲好了，体温不烧了！
作为一名大夫，决定很难做，等待很煎熬。我们努力让患者变得最好，却担心每一个决定会让自己、患者、家属失望。所以，我们能做的就是认真、认真、再认真。细致、细致、再细致。在治疗过程中，不放过任何一个细节。为的只是患者和家属的一个微笑......
（综合ICU二病区/神经外科重症监护室冼华玮供稿）
本期审稿路书斋编辑方明远
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
